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广州市长期护理保险热点问题及应答口径

广州市长期护理保险热点问题及应答口径

一、长期护理保险适用人群范围有哪些？

（一）以下人员参加长期护理保险

1. 已参加本市职工医保的参保人员；

2. 年满18周岁的已参加本市城乡居民医保的参保人员。

  （二）是否需办理手续

个人无需办理手续，由市医保中心建立长期护理保险参保关系。

 

二、长期护理保险的筹资及标准是什么？

（一）职工参保人员

由单位缴费和个人缴费。单位缴费部分从职工医保统筹基金按月划转，单位无需增加缴费；个人缴费部分从其职工医保个人账户中按月代扣。

个人缴费以当年度职工医保缴费基数为长期护理保险缴费基数（其中退休人员、失业人员、灵活就业人员、退休延缴人员标准为2021年度本市在岗职工月平均工资的60%。），月缴费费率为：

1. 未满35周岁参保人员个人不缴费；

2. 满35周岁至未满45周岁参保人员为0.02%;

3. 满45周岁至退休前参保人员、退休延缴人员为0.08%；

4. 享受退休待遇参保人员为0.12%。 

（二）居民参保人员

长护险缴费基数为当年度城乡居民医保缴费基数，年缴费费率按以下标准执行：

1.年满18周岁的在校学生个人缴费和财政补助各为0.03%；

2.年满18周岁的其他城乡居民个人缴费和财政补助各为0.12%。

 

三、如何参加长期护理保险？

答：广州市职工社会医疗保险参保人（以下简称“职工医保”）和年满18周岁的城乡居民社会医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员，在参加社会医疗保险（职工医保、城乡居民医保）的同时参加长期护理保险，由医保经办机构建立长期护理保险参保关系，无需另外办理参保手续。如参保人暂停或终止医保关系的，其长期护理保险关系同步暂停或终止。

 

四、享受长期护理保险待遇需具备哪些条件？

（一）长期失能人员享受待遇条件

因年老、疾病、伤残等原因，生活不能自理已达或预期将达六个月以上，病情基本稳定经失能评估为长护1-3级的人；

（二）延续护理人员享受待遇条件

年满60周岁在本市定点医疗机构因规定的病种住院治疗后病情稳定，经延续护理评估出院后有医疗护理需求的其他失能人员；

（三）设备使用人员享受待遇条件

未入住护理服务机构，经设备使用评估后需使用规定设备的长期失能人员及延续护理人员。

 

五、长期护理保险服务形式有哪些？

（一）机构护理：参保人员入住护理服务机构享受长期护理保险待遇，由机构根据参保人员失能及护理需求情况制定护理计划并按照计划提供全日制生活照料服务、医疗护理服务；

（二）居家护理：参保人员居家建床享受长期护理保险待遇，由护理服务机构根据参保人员失能及护理需求情况制定护理计划并按照计划提供生活照料服务、医疗护理服务。

居家护理生活照料服务根据不同失能等级分为A类、B类、C类三种。

1. A类护理：长护3级及延续护理人员由机构派护理人员每日上门提供护理服务；

2. B类护理：长护2级人员由机构派专职护理人员上门提供护理服务，服务次数和服务时长要求为：

（1）职工参保人员：不低于12次/月、28小时/月；

（2）居民参保人员：不低于6次/月、14小时/月；

3. C类护理：长护1级人员由机构派专职护理人员上门提供护理服务，服务次数和服务时长要求为：

（1）职工参保人员：不低于4次/月、8小时/月；

（2）居民参保人员：不低于2次/月、5小时/月；。

 

六、长期护理保险具体待遇水平是怎样？

长期护理保险生活照料待遇、医疗护理待遇和设备使用待遇分类设定待遇水平，与险种身份、失能等级、服务类型相挂钩。具体标准如下：

人群		生活照料待遇				医疗护理待遇	设备使用 待遇
		机构护理		居家护理
		纳入支付范围标准（元）	支付比例（%）	纳入支付范围标准（元）	支付比例（%）	基金最高支付标准（元/ 月）	纳入支付范围标准 （元 /月）	支付比例（%）
长护3级及延续护理人员	职工	120/天	75	105/天	90	1000	300	90
	居民	60/天	70	50/天	85	500	200	90
长护2级	职工	30/天	75	900/月	90	500	200	85
	居民	15/天	70	450/月	85	250	150	85
长护1级	职工	300/月	75	300/月	90	无	100	80
	居民	200/月	70	200/月	85		100	80

 

七、长期护理保险失能评估费支付标准是多少？

纳入支付范围标准为每人每次200元。

       1. 经评估为长护2-3级：全部由长期护理保险基金支付，个人无需支付；

2. 经评估为长护1级：长期护理保险基金和个人各支付50%；                                                                                                             

3. 经评估为其他情形：个人支付100%。

                                                                                                                               

八、本市有哪些长期护理保险定点机构？

根据《广州市医疗保障局 广州市民政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法的通知》（穗医保规字〔2020〕11号），长期护理保险定点机构分为长期护理保险定点护理服务机构（以下简称护理服务机构）、长期护理保险定点设备服务机构（以下简称设备服务机构）两种类型。护理服务机构为符合条件的参保人员提供基本生活照料服务和医疗护理服务，设备服务机构为符合条件的参保人员提供设备租赁服务。参保人可登录广州市医保局网站（http://www.gz.gov.cn/gzsylbzj/）的“医保服务”栏目查询长期护理保险定点机构名称、地址、服务项目和联系方式等信息。 

 

 九、如何申请成为长期护理保险定点机构？

自2021年1月1日起，广州市医保中心按规定开展新增长期护理保险定点机构条件评估工作，符合条件的服务机构可随时申请，经评估通过并签订服务协议后，成为广州市长期护理保险定点机构。申请定点的服务机构范围、申报条件以及申报流程请查阅广州市医保局网站发布的《广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法》。申报方式及具体要求请查阅市医保局网站“医保服务”栏目发布的新增长期护理保险定点机构申报通知。

 十、什么是长期护理保险评估？

 

长期护理保险评估分为失能评估、延续护理评估和设备使用评估。评估结论作为享受本市长期护理保险待遇的依据。

（一）失能评估。失能评估是对生活不能自理已达或预期将达六个月以上的参保人员日常活动能力、认知状况等进行评估，老年人能力等级0-2级的评估报告有效期1年，老年人能力等级3-5级的评估报告有效期2年。失能评估结论自评估报告出具次日起生效。

（二）延续护理评估。延续护理评估是对参保人员疾病状态等进行评估，评估结果包括是否有延续护理需求（当次有效），以及享受待遇的期限、服务项目及频次等内容。延续护理评估结果自申请人出院次日起生效。

（三）设备使用评估。设备使用评估是对参保人员设备配置情况等进行评估，按照市民政部门制定的康复辅助器具社区租赁服务相关评估适配服务工作指引执行。评估结果包括是否有设备使用需求以及适配设备品类、数量、使用期限（在失能评估、延续护理评估结果有效期之内）等内容。

 

 十一、如何申请长期护理保险评估，评估的流程是怎样的？

长期护理保险评估流程如下：

（一）失能评估。符合本市长期护理保险申请条件的人员，需要申请享受长期护理保险待遇的，可由其本人(或其监护人、代理人或代理机构)通过微信平台提出申请。评估流程详见“长期护理保险失能评估业务线上申办流程”知识点。

（二）延续护理评估。参保人员经住院治疗病情稳定，可在自愿选定本市具有医疗机构资质的护理服务机构并达成服务意向后，通过邮寄、QQ、微信、现场等途径将《延续护理申请表》递交至选定护理服务机构，由护理服务机构协助参保人员向失能评估机构提出评估申请。失能评估机构组织申请人住院定点医疗机构具有相应资质的主诊医师（副主任医师及以上职称）和护师（主管护师及以上职称），依据《延续护理评估表》开展评估，形成评估记录。失能评估机构根据现场评估等情况作出评估结论并送达申请人。

（三）设备使用评估。设备使用评估包括评估申请、评估实施、设备使用等程序。享受长期护理保险待遇且未入住护理服务机构的参保人员可根据实际需求，向设备服务机构申请设备使用评估。设备服务机构组织专职服务人员根据设备评估指引开展评估，按照长期护理保险试行办法规定的设备使用项目表确定适配设备的品类、数量及使用期限等并填写《设备使用评估表》。

 

 十二、哪些人员不予受理长期护理保险评估申请？

参保人员有下列情形之一的，不予受理长期护理保险评估申请：

（一）患有急需治疗的各种危重疾病且病情不稳定；

（二）患有重度精神类疾病；

（三）患有严重传染性疾病的；

（四）提供虚假材料的；

（五）申请现场评估地点在本市行政区域外的；

（六）申请之日距上次失能评估结果不通过不足半年，且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化。

 

  十三、提供长期护理保险护理服务的人员应具备哪些条件？

护理服务机构中提供长期护理保险护理服务的人员应符合以下条件之一：

（一）1.护理员应按照医疗保障、民政、卫生健康、人力资源社会保障等行政部门认可的养老护理员、医疗护理员等课程标准完成学习，持有本市相关养老护理员职业资格证、专项技能证或岗位培训证等相关资格证明。2.年龄原则上不超过65周岁，身体健康、无传染性疾病，能胜任居家照护服务工作。3.与长护定点机构签订劳动合同或劳务合同，遵守长护定点机构内部管理制度。

（二）开展医疗护理服务的医务人员具有医师、康复治疗师或护士从业资格并注册或执业在提供服务的长护定点机构；资质及服务范围应符合《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）和《关于印发〈在社区建设护理站的实施方案〉的通知》（穗卫家庭〔2018〕4号）有关规定。

 

 十四、如何对长期护理保险定点机构、失能评估机构以及受委托的第三方机构进行管理？

市医疗保险经办机构与受委托的第三方机构、失能评估机构、长期护理保险定点机构签订合同或协议，并依据合同或协议的约定开展日常管理。

长期护理保险定点机构有发生违反服务协议或违规情形的，由市医疗保险经办机构根据服务协议约定予以处理直至解除服务协议，违规行为涉及的长期护理保险费用基金不予支付，已支付的违规费用依法全额追回。失能评估机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段通过失能评估的，由市医疗保障行政部门责令退回基金损失，按照法律法规、政策规定、服务协议追究失能评估机构、评估人员、参保人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

 

十五、正在享受长护险的失能人员能否同时享受普通门诊待遇？

普通门（急）诊、门诊特定病种等待遇不受影响，可以与长护险待遇同时享受。

 

   十六、若对长期护理保险失能评估有异议怎么办？

   根据《广州市卫生健康委员会 广州市民政局 广州市医疗保障局 广州市残疾人联合会关于印发广州市老年人照护需求综合评估管理办法（试行）的通知》（穗卫规字〔2021〕1号）有关规定，由市卫生健康部门负责制定全市统一的老年人照护需求综合评估规范及组织评估规范培训，明确申请人对评估结论有异议的，由卫生健康部门组织评估专家进行复评。自收到评估结论7个工作日内享受待遇前提出复评申请。根据上述1号文第四条有关规定，各部门应当完善各自的信息平台，并及时推送评估信息至市政务信息共享平台及“穗好办”，依法实现评估信息的数据共享。卫健部门复评结论应通过信息平台共享，申请人无需另行提交。

 

 十七、关于对长期护理保险护理员服务人数1对几问题。

根据《广州市医疗保障局 广州市民政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法的通知》（穗医保规字〔2020〕11号）有关规定，提供居家护理服务的机构应配备专业居家护理团队，建立以全职护理为主、兼职护理为辅的运营模式。长护险定点机构应按照相关政策要求，配备合理数量的护理服务人员为长护险待遇享受人员提供服务，未规定护理员服务的具体人数。