可享受生育保险待遇的女职工生育医疗费用如何报销？

一、可享受生育保险待遇的女职工生育医疗费用如何报销？

根据产检分娩地点不同，报销流程与方式略有不同，具体如下：

广州产检与分娩：在确诊妊娠后，参保人需要广州定点医疗机构产检的，应按规定办理产前检查定点医疗机构选定（以下简称产前检查就医确认）。

参保人员办理了产前检查就医确认后，在选定医疗机构产检，分娩、终止妊娠与实施计划生育手术则不受此限制，可在广州市内医保定点医疗机构直接享受待遇。

例：参保人李女士，2021年11月确诊妊娠后，办理了在广州市A医院前台办理了产前检查医疗机构选定手续（以下简称就医确认手续），则后续产检凭身份证与社保卡等医保就医凭证，直接在医院记账处理。分娩或终止妊娠、实施计划生育手术，可以在广州市B医院直接出示就医凭证，费用记账处理。无需前往各医保分中心。

广州产检异地分娩：在确诊妊娠后，参保人需要广州定点医疗机构产检的，应按规定办理产前检查就医确认。

参保人员离开广州前往异地就医前，应办理生育异地就医备案手续，其中省内跨市生育就医的，办理生育异地就医备案后符合规定的医疗费用可直接记账处理；省外就医的，办理生育异地就医备案后，在省外生育医疗费用结算后，凭资料向广州市医保中心申请报销。

例：参保人刘女士，2023年1月办理了广州C医院产检就医确认，5月办理了生育异地就医备案，注明为山西省太原市分娩。分娩后刘女士至各医保分中心办理太原生育医疗费用的报销手续。

异地产检异地分娩：在确诊妊娠后，参保人需办理生育异地就医备案手续，省内跨市生育就医的，办理生育异地就医备案后符合规定的医疗费用可直接记账处理；省外就医的，办理生育异地就医备案后，在省外生育医疗费用结算后，凭资料向广州市医保中心申请报销。

例：参保人王女士，2021年6月办理了佛山产检分娩，选定医院为佛山市xx医院，则王女士是佛山产检医院产检费用与分娩医院的分娩费用，直接在医院记账处理。

异地产检广州分娩：在确诊妊娠后，参保人需办理生育异地就医备案手续，省内跨市产检医的，办理生育异地就医备案后符合规定的医疗费用可直接记账处理；省外就医的，办理生育异地就医备案后，分娩后，凭省外产检资料向广州市医保中心申请报销。

广州分娩可直接凭电子医保凭证等医保就医凭证，在医疗机构直接记账分娩费用。

例：参保人陈女士，2022年1月办理了佛山产检的生育异地就医备案手续，选定医院为佛山市xx医院进行产检，2022年9月陈女士在广州D医院分娩。陈女士佛山xx医院的产检费用与广州D医院的分娩费用直接在医院记账处理。如果陈女士办理的是广西产检，广州分娩，则陈女士可在分娩后携资料至广州各医保中心报销产检医疗费用。

如参保人在省外不同地市产检分娩，目前则只需办理一次生育异地备案。

例：赵女士在省外不同地市产检分娩，则只需办理一次生育异地备案。例如赵女士北京产检，江西分娩，或湖北武汉产检，黄石分娩，则只需办理一次生育异地就医备案，分娩后，产生的生育医疗费用自费结清后携资料至广州市医保各分中心办理报销。如赵女士在分娩前还有部分发生在分娩医疗机构的产检费用需要报销的，建议在办理生育异地就医时，在表格空白处说明“产检地为xxx，分娩地为xxx，产检医院为xxx，xx年xx月xx日前往分娩地后，将产检选定医疗机构更改为xxxxx”）。

如参保人在省内或省内及跨省不同地市产检分娩，则需办理两次生育异地备案。

例：郭女士佛山产检，江门分娩，或湖南衡阳产检，佛山分娩，则前往产检地前要办理一次生育异地就医备案，前往分娩地就医前再办理一次（如需在分娩地还需要产检的，后一次办理时要说明产检医疗机构名称，并在表格空白处说明“原产检地为xxx，现将产检分娩地更改为xxx，产检医院更改为xxx”）。分娩后，省内产生的生育医疗费用直接在医疗机构记账处理，省外产生的生育医疗费用自费结清后携资料至广州市医保各分中心办理报销。

二、生育保险参保人产检与分娩否需要选点？选点后是否必须在选点医疗机构分娩？要改点如何处理？

（一）符合条件的在职职工、灵活就业人员、失业人员、退休人员、退休延缴人员、工残职工与男职工未就业配偶，在确诊妊娠后，需要广州定点医疗机构产检的，应按规定办理产前检查定点医疗机构选定（以下简称产前检查就医确认）。

参保人员办理了产前检查就医确认后，在选定医疗机构产检，分娩、终止妊娠与实施计划生育手术则不受此限制，可在广州市内医保定点医疗机构直接享受待遇。

（二）参保人员（含未就业配偶）需要生育异地就医的，应在生育就医前办理生育异地就医备案，参保人根据就医地不同，分为省内跨市就医与省外生育就医，其中参保人（未就业配偶除外）省内跨市生育就医的，办理生育异地就医备案后符合规定的医疗费用可直接记账处理；省外就医的，办理生育异地就医备案后，在省外生育医疗费用结算后，凭资料向广州市医保中心申请报销。未就业配偶异地生育，均需自费结清费用后向医保分中心申请办理生育医疗费支付。

（三）参保人员已办理产前检查就医确认，但从未在选定医疗机构产检，在其他医疗机构产检的，可在分娩后携全部产检资料至各医保分中心，按未按规定就医情形报销，报销标准将按政策下浮。具体下浮标准，一般为2022年12月前发生的生育医疗费用，报销限额为定额的60%，2022年12月后发生的生育医疗费用，报销标准降低10%。每位参保人生育医疗情况不同，以上下浮标准仅供参考，最终以审核结算单据为准。

参保人员未办理产前检查就医确认，已在医疗机构产检的，可在分娩后携资料至各医保分中心，同样按未按规定就医情形报销。

（四）参保人应居住地变更或病情需要等特殊原因，需变更就医地的，可按如下情形处理：

广州市内产检需要变更产检医院：李女士原选定天河某医院产检，因居住地变更，需更改产检医院为番禺区某医院，则李女士登录广东政务服务网或穗好办APP“产前检查定点医疗机构选定”，上传新的异地就医申请表表格空白处说明：“因居住地变更为番禺区，申请变更产检医院”。办理完成，医保中心将终止李女士在天河医院的产检选点记录，李女士收到医保中心短信告知后，可重新选择产检医院了。（穗好办办理时需注意，“产检、分娩选定医疗区域”选择“已选定，需改点”。即使填错也没有关系，后续医保分中心将以市民填写表格为准，为市民办理业务）

广州产检改异地产检(含省内与省外)：王女士原选定广州产检，因居住地变化需将产检就医地改为深圳，则王女士登录广东政务服务网与穗好办APP选择“生育异地就医备案”，上传新的《广东省异地就医生育保险登记备案表》，在表格空白处说明：原选定产检医院为广州市x医院，因居住地变更为深圳市，申请将就医地变更为深圳，产检医院变更为深圳市x医院”即可。（省内产检的，直接出示医保卡或身份证直接记账处理；省外产检的，自费结清，按规定申请生育费用报销）

省内异地产检改广州产检：张女士2023年1月1日办理了佛山产检异地就医，预产期是8月26日，因居住地变更，2023年4月1日后需回广州A医院产检，则张女士可4月1日直接前往广州A医院前台办理产前检查就医确认，办理完成即可直接在A医院记账产检费用了。

省内不同城市产检变更：杨女士2023年3月1日办理了佛山产检异地就医，预产期是9月30日，因居住地变更，2023年5月2日后需在中山市A医院产检，则杨女士可5月2日离开佛山前再办理一次生育异地就医手续，在异地就医申请表空白处填写清楚，说明将在5月2日变更到中山市A医院产检，办理完成后，杨女士可直接在A医院记账产检费用了。

异地同一城市需要变更产检医院（含省内与省外）：陈女士，原选定深圳市A医院产检，也准备在深圳分娩，已办理异地就医手续，并在A医院产生了产检费用，因居住地变更，需改为深圳市B医院产检，则陈女士需要重新办理生育异地就医备案手续，说明原因，再次上传异地就医申请表（请在异地就医申请表表格空白处写明，原已办理异地就医，因居住地变更需要改点）。

省外异地产检改省内异地产检：林女士原选定南昌产检兰州分娩，已办理生育异地就医备案手续，因居住地变更原因需要江门产检，可在去江门前，办理一次生育异地就医备案，将就医地从南昌变更为江门，然后记账产检费用。

省外异地产检改广州产检：刘女士原选定兰州产检分娩，已办理生育异地就医备案手续，因居住地变更原因需要广州产检。刘女士可在回广州后，直接前往产检选定医院办理产前检查就医确认，办理完成，记账产检费用。

省内异地产检改省外异地产检：黄女士原选定深圳市A医院产检，因居住地变更，需改为长沙市B医院产检，则黄女士需要重新办理生育异地就医备案手续，说明原因，再次上传异地就医申请表（请在异地就医申请表表格空白处写明，原已办理异地就医，因居住地变更需要改点），分娩后长沙发生的生育医疗费用向广州各医保分中心申请报销。

注：生育保险产检要选点，分娩是不用的，分娩除本地要改为异地需要线上办理生育异地就医外（如果属于急诊也不需要提前办理手续），异地改本地，或本地想换一间医院分娩的，都不需要额外办理手续，直接出示卡去医院记账就可以了。

三、未就业配偶如何享受生育保险待遇？

职工未就业配偶未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇的，可按规定享受生育医疗费用待遇。

未就业配偶享受生育保险待遇参照居民医保生育待遇执行。未就业配偶已参加居民医保的，一孕次不可同时享受居民医保待遇与未就业配偶待遇，只能选择一种待遇享受。

未就业配偶广州产检与分娩的，应在产检分娩或实施计生手术前，通过广东政务服务网或者穗好办app，选择“产前检查定点医疗机构选定”业务，按系统提示办理，办理完成后，携带参保人身份证与孕产妇身份证等就医凭证，可在医疗机构直接记账医疗费用，不能直接记账的，请与医疗机构所属分中心联系处理。

未就业配偶异地生育的需在就医前办理生育异地备案，并自费结清生育费用后向各医保分中心申请办理生育医疗费支付，如未及时办理的，相关待遇将受影响。

四、生育可以报销哪些费用？产后42天回院检查或药流、人流后的，门诊复查、各种外周血DNA产前诊断、辅助生殖技术与保胎费用等是否可以报销？？

根据《广东省职工生育保险规定》（粤府令第287号）第十三条，生育医疗费用包括下列各项费用：

（一）生育的医疗费用。包括符合国家和省规定的产前检查、 终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）、分娩住院期间的费用，终止妊娠、分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。

（二）计划生育的医疗费用。包括放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用，施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用。

（三）法律、法规规定的其他项目费用。

符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的 生育医疗费用，按照生育保险规定支付；其他医疗费用，按照基本医疗保险的有关规定执行。

综上，生育的医疗费用不包含产后42天的复查、药流人流术后门诊复查费用与保胎费用，相关医疗费用应按照基本医疗保险的有关规定执行。

参保人施行目录范围外的外周血DNA产前诊断与辅助生殖技术的相关费用，不属于医疗保险与生育保险支付范围，由参保人自行承担。但参保人通过辅助生殖技术成功妊娠的，产检、分娩等生育医疗费用由生育保险按规定予以支付。

五、单位正常缴纳社保费或单位补缴社保费的情况下，参保人到生育选定医院产检或分娩被告知生育保险被冻结，不能记账。如何申请开通生育保险待遇及自费医疗费如何报销？

（一）如单位按时足额缴费，遇生育保险冻结的：

1.请联系医院医保办查询或到医保分中心查询；

2.查询后，若为生育保险险种暂停状态，仍可正常就医；如原选定医院拒绝记账的，可向医院医保办或所属医保分中心反映，核实情况后予以补记账。

（二）如单位未按时足额缴费的，根据《广东省职工生育保险规定》第十二条“用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起， 其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇…”与第三十条“用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴费的…造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本规定及所在地级以上市规定的生育保险待遇标准支付相关费用…”之规定，各用人单位，应按时缴纳医保费，保障职工生育待遇，如超时补缴生育保险不能支付的，相关待遇将由单位承担，请各用人单位按时足额缴费。广州市医保中心将根据最新政策，对生育保险待遇进行调整，请各用人单位留意。

 

六、生育保险参保人异地转院转诊费用如何报销？

已办理异地产检和（或）异地分娩的参保人，如因病情需要或其他原因，需转往其他医疗机构诊治的，在办理生育保险医疗费零星报销时，须一并提供原选定的异地医疗机构出具的转诊转院相关证明。

例如参保人曾女士，已办理浙江省A市异地产检与分娩手续，因病情需要、居住地变更等原因，需要转诊至浙江省B市就医，则曾女士正常就医即可，分娩后携资料（病情需要的携医疗机构开出的诊断证明，居住地变更的携情况说明）向各医保分中心申请相关医疗费用报销。

七、无结婚证或生育四胎可享受生育保险医疗费报销吗？

广州市严格执行国家、省生育保险政策，根据《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第287号）、《广东省人民政府关于废止和修改部分省政府规章的决定》（广东省人民政府令第298号）与《广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》等规定，用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇。参保人在享受生育保险医疗待遇时，无需提供结婚证与符合计划生育政策等证明材料。

八、单位发生变更后，已办理产检选点的是否需要变更及待遇是有会有影响？

已办理生育保险就医凭证的生育参保人，即使参保人单位发生了变更，已办理的就医凭证不需要变更，参保人可继续在原选定医疗机构就医，其生育保险待遇不受影响，如需修改产检选定医院的，按第八点说明处理。

例如参保人伍女士，在广州市甲公司登记参保，2022年10月办理选定广州市A医院产检，2023年1月甲公司因与乙公司合并，2月变更为乙公司参保，伍女士如仍在A医院产检的，无需办理任何手续，在乙公司参保缴费的次月起开始享受产检待遇；如伍女士需变更为B医院产检的，则应在乙公司参保缴费后，按本知识点第八点所述办理变更。

 

九、什么是生育保险医疗费用零星医疗费用报销（以下简称简称“生育零报”或“生育零星报销”）？

广州市生育保险参保人（以下简称“参保人”，含可享受生育医疗待遇的失业人员、退休人员和男职工的未就业配偶，下同）经批准在异地就医以及其他符合规定情形发生的，未在生育保险定点医疗机构记账处理的生育医疗费用，可通过至各医保分中心办理生育零报的方式领取生育保险医疗待遇。 根据报销类型的不同，又分为"产前检查费用支付"、“生育费用支付”与“计划生育费用支付”三个政务服务事项，参保人申请二个以上（含二项）项目的，只要申请一次即可，不需重复提交。

例如参保人小林，申请产前检查费用支付与生育费用支付，选择“产前检查费用支付”或“生育费用支付”任一一项提交资料即可。

十、发生需要办理零星报销的医疗费用后，怎么办手续？应该在多长时间内办理手续？

（一）参保人员发生符合生育零报范围的费用后，可先行登录广东政务服务网查询办理报销所需资料，并网上在线申请，待申请通过后再根据回复信息递交资料办理。

对于符合邮寄办理条件的参保人，各医保分中心将短信通知参保人EMS配送发票至各分中心前台进行办理(除发票外，其他资料一般不需要邮寄，具体邮寄资料等详见分中心所发短信通知)，收到相关短信的参保人，可0到场办理。如因材料不全或显示不清等原因，导致不能邮寄材料的，仍需现场提交。具体请按网上预受理后相关短信提示办理。

对于提供发票为财政部门电子发票，且上传资料符合条件，可清晰判断参保人应享受待遇类型的，各医保分中心将通过电子件为参保人办理手续，无需到场。具体办理情况，按分中心指引为准。

 参保人也可直接携资料至各医保分中心咨询办理。

（二）生育零报所需资料详见知识库工单《生育保险零星医疗费用支付审核》

（三）生育零报申办时限：

参保人员符合规定的生育零报费用，可在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向各医保分中心申请报销。

十一、生育零报办理完后，报销的钱没有到账账该如何办理？如何查询生育保险零星医疗费报销金额与进度？

（一）市民发现生育保险零星报销仍未到账的，市民可根据零报受理回执计算是否已到时限（广州市医疗保险服务中心在14个工作日内完成），如未到时限，请耐心等待。

（二）如需查询生育保险零星医疗费报销金额，市民可持受理回执、身份证到原受理报销的医保分中心打印医保结算单，报销住院费用的，总费用栏列出的是受理金额，生育基金栏列出的是拨付金额；报销产检费用的，费用合计栏列出的是受理金额，生育基金支付金额栏列出的是拨付金额。

（三）参保人可通过穗好办app查询生育零报的办理进度，具体查询方式如下：

（1）搜索栏搜索“业务进度查询”

（2）进入业务进度查询界面，输入姓名等信息后点击查询

（3）查询“社会医疗保险零星医疗费用报销”流程状态

十二、生育零报无法提供发票原件怎么办？

以下两种情形可提供相关资料替代发票原件。

（一）发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务专用章的发票存根/复印件/就诊定点医疗机构开具的证明（任一材料）以及个人承诺书（需说明发票丢失的相关情况，并承诺未用于其他报销用途）。

（二）因涉及他方责任，发票原件被他方（包括公检法部门、商业保险机构等）收取用于赔付参保人他方责任的，可提供加盖发票收取部门公章的发票复印件。

十三、生育零报的时候发现医院出具病历与发票（如时间）不一致，该怎么办？

根据病历管理与生育保险的相关规定，发票、费用明细清单、病历资料的姓名、时间必须一致。如果因医院原因导致病历时间错误，可由医院重新出具或在原资料上进行更正并加盖公章。

十四、生育零报可以委托代办吗，要提供什么资料？

可以。委托他人代理的，需携带委托书、委托人社会医疗保险凭证或身份证件原件及受委托人身份证件原件

由单位经办人办理的，经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证原件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。  

十五、办理生育零报手续后，没有参保了，会不会报销不到呢？

生育零报业务以参保人费用发生时间的参保状态及缴费情况为准；办理报销后停保的，只要享受待遇期间正常登记参保并缴费，不影响当次报销业务的办理。

十六、申请生育零报的费用，是报到哪个卡里呢？

生育零报的医疗费，原则上通过社保卡服务银行拨付到参保人员社会医疗保险凭证中的个人银行结算账户（即“金融账户”）；参保人持有社保卡的，应及时办理金融账户的激活手续，可直接支取报销费用；参保人仍持有医保卡未申领社保卡的，需至医保卡服务银行网点柜台支取。

十七、（参保人已死亡或费用由单位垫付等）申请生育零报的费用可不可以拨到其他卡或账户里呢？

生育零报原则上通过社保卡服务银行拨付到参保人员医保卡或社保卡的个人银行结算账户（即“金融账户”）。属于以下情形的，可提供相关资料修改拨付账户：

（a）参保人已终止参保且医疗保险凭证账户销户（遗失或未激活社保卡金融账户）的，可由参保人（或其监护人或法定继承人）提供现场签名确认的书面申请，将医疗费拨付到参保人本人在广州市开设的其它银行账户；

（b）参保人死亡且医疗保险凭证账户销户（遗失或未激活社保卡金融账户），需拨付到遗产继承人银行账户的，应提供有关公证书（如果继承人有多个的，须指定其中一人作为收款人）及继续人（或指定收款人）现场签名确认的书面申请，将医疗费拨付到指定银行账户。

（c）参保单位为参保人垫付医疗费的，由参保单位出具加盖公章的拨付申请以及参保人本人签名确认的声明书，可将医疗费拨付至单位账户。

（d）定点医疗机构因政策规定等特殊原因为参保人全额垫付医疗费，由医疗机构出具加盖公章的拨付申请以及参保人本人签名确认的声明书，可将医疗费拨付至医疗机构在市医保中心登记的医疗费结算账户。

（e）因客观原因不能激活社保卡金融账户及不能回广州提取个人零报账户资金的异地就医人员，可提供参保人本人（直系亲属或监护人）书面申请（，拨入参保人本人在广州开立的其他银行账户，开户行应为医保协议银行。