参加的医疗保险险种变更后，原已办理的门特病种是否需要重新确认呢？

    一、门特

    （一）参加的医疗保险险种变更后，原已办理的门特病种是否需要重新确认？

窗体底端窗    （请先询问参保人是否存在两个社保号，分两种情况回复）

    1.情形一：如果参保人险种变更后仍使用同一个社保号，医保系统会自动识别参保人变更后的险种情况，并调取之前的门特病种的待遇申请记录，参保人无需再次做待遇申请确认。

    2.情形二：如果参保人险种变更后新增了一个社保号（可同时指引参保人进行社保号合并），在社保号未合并之前，医保系统无法自动识别参保人的变更情况，参保人需要在新的电脑号下面重新申请相关的门特病种待遇后，才能享受相关的医保待遇。

    （如市民不清楚是否存在两个社保号情况，可建议市民向参保单位或医保二级经办机构前台查询。）

    （二）一类门诊特定病种变更病种流程是怎样？

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窗体顶端     1.参保人员享受一类门诊特定病种的变更：
    （1）具备以下条件的，可到定点医疗机构办理病种变更申请：原申办的病种申请生效时间超过12个月。
    （2）原已确认的一类门诊特定病种自办理变更申请的当天失效，失效日期系统显示为上月月末日期；新申请的一类门诊特定病种待遇即时生效。

 参保人已有3个一类门特待遇，需修改变更替换其中1个的，可在任一一家具备该一类门特诊断资质的定点医疗机构，办理申请和替换手续。    

     2.二类门诊特定病种不存在病种变更的业务，参保人可根据自身情况，向相关定点医疗机构申请相关二类门诊特定病种待遇。

    （三）广州市社会医疗保险参保人员门诊特定病种申请表遗失后，该如何办理挂失补办？

    参保人丢失广州市社会医疗保险参保人员门诊特定病种申请表的，可凭其有效社会医疗保险凭证或身份证件直接到原申办门特病种的定点医疗机构医保办申请重新打印并盖章确认；也可凭其有效社会医疗保险凭证或身份证件到各区医保经办机构前台申请重新打印并加盖医保经办机构业务专用章确认。

    （四）参保人在享受住院待遇期间，能否同时享受已登记的门特待遇？

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窗体顶端    1.一类门特：参保病人患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇

    2.二类门特：确因病情需要的，可在参保人二类门诊特定病种定点的医疗机构（非住院的定点医疗机构）享受二类门诊特定病种待遇（不含家庭病床、急诊留院观察）。
    二、普通门诊

    （一）参保人普通门诊选点与改点规则如下：

    1.普通门诊选点

    职工医保参保人员普通门诊须选择1家基层定点医疗机构、1家中医定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为其选定的就医机构。参保人员办理其他定点医疗机构选点手续时，无需先选定基层定点医疗机构。（不需要“先小后大”）参保人在中医医疗机构办理选点手续时，如参保人门诊选点记录中无中医医疗机构选点记录的，则由医疗机构工作人员与参保人进行确认，由参保人自行确认将此中医医疗机构作为其中医选点或其他类型的选点。（中医定点医疗机构与专科定点医疗机构不重合）

    居民医保中未成年人及在校学生应选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构，选择1家其他定点医疗机构作为其普通门诊专科就医的选定医疗机构。未成年人及在校学生在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。其他城乡居民选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构。

    已纳入定点的社区卫生服务站或者镇村一体化的村卫生站，与社区卫生服务中心或者镇卫生院实行人员、财务、信息系统一体化管理的，可以作为社区卫生服务中心或者镇卫生院的普通门诊医疗服务网点。
    参保人员在医保医联体内选定普通门诊就医机构时，医保医联体内的各基层定点医疗机构视为1家基层定点医疗机构，医保医联体内其他定点医疗机构视为1家其他定点医疗机构。

    关于在微信办理医保门诊选点的指引：参保人可通过以下路径办理医保普通门诊选点手续，操作路径为：

    （1）打开微信—右下角我—服务—城市服务—（热门服务）医疗—医保普通门诊选点。点击选点类型，查看列表选择要选定的医院，点击确认即可。

    （2）关注“广州医保”公众号：点击菜单栏“医保服务”-医保普通门诊选点。点击“小点”或“大点”，查看列表选择要选定的医院，点击确认即可。（参保人也可通过本功能模块为本人的未成年子女（14周岁以下）代办门诊选点手续。）

    注意事项：必须先申领和绑定医保电子凭证（实名认证）后，才能通过微信办理医保门诊选点。（医保电子凭证申领、激活等指引，按照知识编号983290“广州市医保电子凭证常见问题指引”执行）

    2.普通门诊选点确认

    首次申办门诊选点的，需凭医保凭证到预选择的门诊选定医疗机构，办理选点确认手续，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构，参保人或家属签字确认并登记姓名、联系电话。

    3.改点网办途径：

    参保人员确因病情需要、发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或者因定点医疗机构资格变化、重大突发事件等，可凭相关材料向本市医疗保险经办机构申请办理变更手续。参保人新年度已在医院前台选点，但未发生费用需要改点的，可直接前往新的选定医院定点；如通过微信线上方式选点的，需按改点流程办理。

    （1）广东政务服务网网办申请路径：广东政务服务网→广州市→市医保局→公共服务→普通门诊选定定点医疗机构登记（更改选定门诊定点医疗机构）。申请提交后，请耐心等待医保经办机构审核办理，市民可通过第5点所述的路径查询自己的定点医院，相关信息显示成功后，可到新选定医疗机构就医。

    （2）穗好办app网办申请路径：打开穗好办app→选定门诊定点医疗机构更改。申请提交后，请耐心等待医保经办机构审核办理，市民可通过第5点所述的路径查询自己的定点医院，相关信息显示成功后，可到新选定医疗机构就医。

    4.参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，在一个自然年度（即当年1月1日至当年12月31日）内原则上不予变更。但确因病情需要、发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或者因定点医疗机构资格变化、重大突发事件等，可凭相关资料向本市医保经办机构申请办理变更手续。

    在新自然年度内，参保人未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可直接在拟改选的定点医疗机构办理改点手续。
    5.如何查询门诊选点信息。

    参保人可以到医保各分中心前台查询。还可以通过以下网上路径查询自己的定点医院：

    操作路径：（1）打开微信→右下角我→服务→城市服务→医疗→医疗保险→医保普通门诊选点，进入后即可看到你的定点医院。

    （2）关注“广州医保”公众号：点击菜单栏“医保服务”选择相关菜单键，进入后即可看到你的定点医院。

    6.未成年及大中专学生居民参保人员（学校门诊包干除外）在未选定基层医疗机构下，直接到本市其他医疗机构就医的，可在就医医疗机构办理基层医疗机构选点手续，办理完成后，再办理就医医疗机构选点手续，相关医疗费用即可按规定享受待遇。

（二）参保人正常缴费，但是就医时却不能正常选点或正常享受医疗保险待遇，怎么办？

答：根据医保政策规定，一般情况下正常缴费，在定点医疗机构就医，可直接记账结算享受相应的医保待遇。如系统故障等极个别特殊情况，出现正常缴费但是却不能享受医保待遇的，可采取以下方式：一是可迟办结算；二是可先行垫付后，带齐相关病历资料等到医保经办机构前台申请零星报销。

（三）新参保未制发社会医疗保险凭证、遗失或重制社会医疗保险凭证期间如何就医？

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答：根据《广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险和生育保险就医管理办法的通知》（穗医保规字〔2022〕3号）规定：参保人员可以按规定使用医保电子凭证、社会保障卡或者居民身份证等作为其医疗保险凭证。

（四）如何查询门诊统筹使用情况？

  

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答：1.参保人可在最近一次就诊的医院（收费处、客服等部门）凭身份证、社保卡/医保卡，医院的诊疗卡等打印最后一次的结算单，结算单下方会显示当月已用门诊统筹情况。

2.参保人可到各医保分中心前台进行查询。

    （五）同一年度内，城乡居民医保参保人在转参加职工医保后再终止职工医疗保险关系，是否需要到医保部门办理城乡居民医保待遇开通手续？

答：按照现行办法规定，城乡居民医保参保人待遇享受期为当年1月1日至12月31日。同一年度内，城乡居民医保参保人在转参加职工医保后再终止职工医疗保险关系的，停止享受职工医保待遇后，可继续享受同一年度内剩余月份的城乡居民医保待遇，个人无需到医保部门办理居民医保待遇开通手续。

（六）门诊就医每次处方药量问题

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答：根据《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）第十九条规定，“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。” 门诊就医中医院医师根据文件要求和病人病情判断处方的用量，医保政策并没有额外限制处方的用量，因此，如遇到此类咨询的，建议市民具体咨询医院的医师，或是向制定政策的相关行政部门反映问题。（非医保局职能范围）

（七）医疗保险险种变更后，门诊选点手续是否需要重新办理

1.原则上在参保人险种变化过程中，参保人的门诊选点信息保持不变。

（1）参保人身份由未成年人及在校学生变为职工，门诊选点继续沿用原来的“大小点”，报销比例按职工医保待遇执行；

（2）参保人身份由其他居民变为职工，门诊选点继续沿用原来的“小点”，可以再选择一个“大点”，报销比例按职工医保待遇执行；

（3）参保人身份由职工变为其他居民，门诊选点继续沿用原来的“小点”，原选定“大点”不再使用，报销比例按居民医保待遇执行。

2.参保人门诊选定的“大小点”属于以下情况的，需按规定重新办理有关选点或改点手续。

（1）险种变更后原选定医疗机构的“大小点”性质发生变更，即“由大点变为小点”或“由小点变为大点”；

（2）参保人原选定的医疗机构对职工为“大点”，对居民为“小点”的（目前暂有南沙区第六人民医院一家，后续更新请询所选定的医疗机构或所在区医保二级经办机构）；

（3）在白云、南沙、萝岗、番禺、花都、增城、从化7个区开展镇村卫生服务一体化普通门诊业务的部分社区卫生服务中心、社区卫生服务站或村卫生站（具体请询所选定的医疗机构或其所在区医保二级经办机构）所办理的“小点”。

（八）外配处方

职工参保人：基层定点医疗机构以及基层的中医定点医疗机构，已与广东省电子处方流转中心对接并与市医疗保障经办机构签订补充协议的，可以按规定为其选点职工医保参保人员提供外配处方流转服务。参保人员可以凭其开具的外配处方，到指定定点零售药店进行购药、结算。（目前正在推进中）

三、住院待遇

（一）住院治疗符合出院标准不按规定出院的，医嘱出院日期之次日起发生的医疗费用医保基金是否支付？

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答：《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193号）：参保人员应当配合定点医疗机构执行卫生健康行政管理部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准但不按照规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

（二）医院的医保定额用完，需要参保人出院或转院？

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 1.“医保定额”会限制参保病人的住院时间及医疗费用吗？

答：广州市社会医疗保险政策并不存在诸如“医院的医保定额用完，需要参保人出院或转院”的规定。市医保局与定点医疗机构约定的结算标准，不是分摊到每个病人的医疗费用限额, 也不是定点医疗机构对单个病人的医疗费用结算限额。医院及科室不能因此限制参保病人住院治疗时间或医疗费用，也不能以“医保政策规定”的借口推诿病人。

2.市医保局与定点医疗机构之间的结算标准是怎么确定的？

答：市医保局与定点医疗机构之间的结算标准，是通过科学严谨分析测算，并经双方协商后确定的。双方建立合理的医疗保险医疗费用结算机制，一方面能引导定点医疗机构主动控制医疗费用过快增长、积极提高医疗服务质量、保证参保群众基本医疗需求、保障医疗保险事业稳步运行发展。同时，另一方面，也能够在一定程度上满足各定点医疗机构良性运营和发展需要。

3.参保病人达到出院标准必须办理出院或转院吗？

定点医疗机构应根据病情需要，对参保病人进行合理用药及诊疗；并采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人负担。

如参保病人病情稳定达到出院标准，按诊疗规范规定可以出院（转院）的，医院也有权为参保病人办理出院或转院。

对于已达到出院标准但拒绝出院的参保人，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须参保人自费支付。