残疾人机动轮椅车带棚车型申购补贴

申请人

姓名

性 别

出生年月

相    片

身份证号

手机号码

残疾人证号

残疾类别

残疾状况

单下肢○2.双下肢○3.其他○       

 详见体检表

残疾等级

户籍地址

常住地址

紧急

联系人

姓名

性  别

出生年月

身份证

与申请人关系

住址

手机号码

机椅车资料（旧）

车辆信息

车牌号码

车辆去向

报废○ 被盗抢○ 转让过户○其他     

发动机号

车架号

购车时间

机椅车资料

（新）

车辆信息

车牌号码

发票号码

发动机号

车架号

购车时间

申请人签名

本人确认以上信息填报真实、完整和准确，如有虚报或谎报，愿意承担相应的和衍生的法律责任。

   申请人（签名）：                           日期：      年    月       日

街（镇）残联初审意见

区残联审核意见

市残联审批意见

初审意见：

经办人：      

    年   月   日

审核意见：

审核人：      

             年   月   日

审批意见：

              盖章

审批人：  

                 年   月   日

户籍地址

邮政编码

常住地址

身份证号

残疾人证号

车辆信息

机椅车获得方式

□新车购买    □   二手转让

号牌号码

厂牌型号

车架号

发动机号

申请方式

本人因机椅车车辆：□报废，□遗失或被盗（抢），自愿申请办理报废注销登记，如有虚报或谎报，愿意承担相应的和衍生的法律责任。

申请人或代理人（签字）    
 
        年    月    日

代理人

姓名

代理人签章：
 
 
 
 
   (个人签字/单位盖章)
     年      月     日

常住地址

身份证号

邮政编码

联系电话

街（镇）残联初审意见

区残联审核意见

市残联审批意见

初审意见：
 
           

经办人：

 年   月   日

审核意见：
 
 
 

              审核人：

             年   月   日

审批意见：
 
 

  审批人：

      年   月   日

                  区：                                   编号：                                                                               

申请人

姓名

性别

出生年月

相    片

身份证号

手机号码

残疾人证号

残疾类别

户籍地址

常住地址

开户银行

银行账号

紧急联系人

姓名

性别

出生年月

身份证号

与申请人关系

住址

手机号码

报废回收机椅车资料信息

车辆信息

车牌号码

车辆型号

发动机号

车架号

注册时间

使用年限

回收时间

报废补偿（元）

申请人签名

本人保证以上填报信息真实、完整和准确，如有虚报或谎报，愿意承担相应的和衍生的法律责任。

申请人（签名）：                                          日期：   年      月     日

街（镇）残联初审意见

区残联审核意见

市残联审批意见

初审意见：

经办人：      

    年   月   日

审核意见：

审核人：      

           年   月   日

审批意见：

              盖章

审批人：     

               年   月   日